Kehamilan Ektopik

KEHAMILAN  EKTOPIK

 Created by : Marselly Silvia

1. Definisi

        Kehamilan ektopik adalah  Kehamilan dimana setelah fertilisasi, implantasi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterina. Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptur apabila massa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi ( mis ; tuba).  Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisial tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampullaris tuba dan kehamilan infundifundum tuba.

       Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur 20 – 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun.

Frekuensi kehamilan ektopik sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilam ektopik terganggu dini tidak selalu jelas, sehingga sukar mendiagnosanya. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abrotus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada usia muda kemudian diresorbsi.. Pada hal yang terakhir ini penderita hanya mengeluh haidnya terlambat untuk beberapa hari.

       Pemakaian antibiotika, kontraspsi dapat mempengaruhi  frekwensi kehamilan ektopik.  Antibiotika dapat meningkatkan frekwensi kehamilan ektopik. Antibiotika dapat mempertahankan terbukanya tuba mengalami infeksi, tetapi perlekatan menyebabkan pergerakan silia dan peristalsis tuba terganggu dan menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim, sehingga implementasi terjadi di tuba.

2. Etologi

Penyebab kehamilan ektopik  sebagian besar  belum diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampula tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya dituba di permudah. Faktor – faktor yang memegang peranan penting dalam hal ini :

a.       Faktor dalam lumen tuba ;

      a). Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.

      b). Pada hiplasia uteri lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk sering disertai gangguan fungsi silia endosalping.

      c). Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna menyebabkan tuba                          menyempit.

b. Faktor pada dinding tuba ;

      a). Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur dibuahi dalam tuba.

      b). Divertikel tuba kongenital dapat menahan telur yang dibuahi ditempat itu.

c. Faktor diluar dinding tuba

      a). Perlekatan peritubal dengan distorsi/ lekukan tuba menghambat perjalann telur.

      b). Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.

d. Faktor lain ;

      a). Migrasi luar ovum yaitu perjalanan ovarium kanan ke tuba kiri – atau                                    sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang di buahi ke uterus

      b). Fertilisasi in vitro.

3. Patologi

      Proses implasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya pada kavum uteri. Telur dituba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berimplentasi pada ujung atau sisi jongjot endosalping. Perkembangan selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemuadian diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang tidak tampak, dengan mudah villi korealis menembus endosalping dan masuk ke lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi tromfoblast.

      Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan tromfoblas, uterus menjadi besar dan lembek; endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Perubahan pada endometrium disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler dan berbentuk tidak teratur.

      Setelah Janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping, tetapi kadang dilepaskan secara utuh. Perdarahan pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif.

      Tuba merupakan bukan merupakan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 – 10 minggu.

a.      Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. 

      Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah diresorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.

b.      Abortus ke dalam lumen tuba

                  Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya psudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagaian atau seluruhnya, tergantung derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasannya menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah osteum tuba abdominale. Frekkuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilam pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi korialis ke arah peritonium biasanya pada kehamilan pars ismika. Perbedaan ini karena lumen pars ampullartis lebih luas sehingga lebih muidah mengikuti pertumbuhan hasil konsepsi.

                  Pada pelepasan hasil konsepsi yang tak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sehingga berubah menjadi mola krueta. Perdarahan yang berlangsung terus-menerus menyebabkan tuba berubah membesar dan kebiru-biruan ( hematosalping) dan selanjutnya darah mmngealir ke rongga perut melalui osteum tuba. Darah ini akan berkumpul di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.

c.       Ruptur dinding tuba

                  Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan tua. Faktor utama ruptur  ialah penembusan villi korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritonium. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Perdarahan rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi perdarahan ke lumen tuba. Darah dapat mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba abdominale.

                  Bila pada abortus ini dinding tuba osteum yang tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba yang telah meinipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi dia arah ligamentum dan terbentuk hematoma inttraligamenter antara 2 lapisan ligamen. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intraligamenter.

                  Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba,. Bila penderita  tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil dapat diresorbsi, bila janin besar kelak dapat diubah menjadi litopedion.

                  Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.

4. Gambaran/Penilaian Klinik

a.      Gambaran klinik kehamilan ektopik yang belum terganggu

                        Gambaran klinik kehamilan ektopik belum terganggu tidak khas, dan penderita maupun dokternya biasanya tidak mengetahui adalnya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba dan ruptur tuba. Pada keadaan ini menunjukan gejala kehamilan muda (terlambat haid, mual dan muntah, pembesaran payudara, hiperpegmintasi areola dan garis tengah peut, peningkatan rasa ingin berkemih, porsio livide, perlunakan serviks, perdarahan bercak berulang.

                        Tanda-tanda tidak umum dari hasil pemeriksaan bimanual pasda tahapan ini adalah :

a)      Adanya massa lunak di adneksa (hati-hati saat melakukan pemeriksaan karena    dapat terjadi rupturatau salah duga dengan ovarium atau kista kecil). Uterus  membesar dan lembek, walaupun mungkin tidak sebesar tuanya kehamilan.

b)       Nyeri goyang porsio.

b.      Gambaran klinik kehamilan ektopik terganggu

       Gejalanya sangat berbeda-beda  ; dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abrotus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Pada kehamilam ini, selain gejala kehamilan muda, pada umumnya juga ditemui kondisi gawat darurat dan abdominal akut seperti :

a)      Pucat/anemia

b)       Kesadaran menurun dan lemah

c)      Syok (hipovolemik) sehingga isi dan tekanan denyut nadi berkurang serta   meningkat frekwensi nadi ( di atas 112 X/menit).

d)     Perut kembung (adanya cairan bebas intra abdomen) dan nyeri tekan

e)      Nyeri perut bawah terjadi  makin hebat apabila tubuh digerakan. Pada ruptur tuba nyeri perut bawah tiba-tiba dan insensitasnya disertai perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan/syok. Pada abortus tuba nyeri tak seberapa  hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah dan seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang diafragma menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasi nyeri.

f)        Nyeri goyang porsio, kavum douglas menonjol dan nyeri perabaan.

g)      Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas sustu tumor disamping uterus dengan konsistensi lunak. Hematokel retrouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum douglas. Pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak tekanan darah turun, nadi meningkat.

5. Diagnosis

            Kesukaran diagnosis pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya, sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus atau ruptur tuba sebelum menjadi jelas. Bila diduga ada kehamilan ektopik yang belum terganggu, maka penderita segera dirawat di rumh sakit. Alat bantu diagnostik yang digunakan adalah ultrasonografi, laparoskopi atau kuldoskopi.

            Untuk mempertajam diagnosis maka wanita dalam masa reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan harus dipikirkan. Pada umumnya anamnesis yang teliti dan pemeriksan cermat diagnosis dapat ditegakan, walaupun biasanya alat bantu masih diperlukan.

a)      Anamnesis ; haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu dan tenesmus. Perdarahan pervagina terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.

b)      Pemeriksaan Umum ; Penderita tampak kesakitan, pucat ; Perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok ditemukan.

c)      Pemeriksaaan genekologi ; tamnda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas sukar ditentukan. Kavum douglas yang menonjol dan nyeri raba menunjukan adanya hematokel retrouterina.

d)     Pemeriksaan labolatorium ; Pemeriksaan Hb, jumlah sel darah merah. Pada kasus jenis gangguan mendadak biasanya ditemukan anemia, Hb baru terlihat setelah            24 jam. Leukosit menunjukan adanya perdarahan bila leukosit meningkat jumlah leukosit melebihi 20.000 untuk membedakan dengan infeksi. Tes kehamilan, positif  berguna tetapi tes negatif menyingkirkan kemungkinan kehamilan   ektopik   terganggu.

e)       Kuldosentesis ; untuk mengetahui apakah ada darah dalam kavum Douglas.

f)       Ultrasonografi ; berguna dalam diagnostik  apabila ditemukan kantong gestasi diluar uterus yang didalamnya tampak DJJ.

g)      Laparatomi ; digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan.

6. Diagnosis Banding

a.       Infeksi pelvik ; gejala yang menyertai infeksi timbul waktu haid dan jarang setelah amenorhoe. Nyeri perut bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaan vaginal umumnya bilateral. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0,5 derajat celcius, leukosittosis.

b.      Abortus Iminens atau insipiens ; Perdarahan lebih banyak dan lebih merah sesuadah amenorhoe, rasa nyeri yang lebih kurang berlokasi di daerah median dan bersifat mules.

c.       Ruptur korpus luteum ; peristiwa ini terjadi pada pertengahan siklus haid  perdarahan per vagina tidak ada dan tes kehamilam negatif.

d.      Torsi kista ovarium dan appendikitis ; Gejala dan tanda kehamilan muda, amenorhoe dan perdarahan pervagina biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat daripada kehamilan ektopik. Nyeri perut bawah pada appendikiitis terletak dititik Mcburney.

7. Masalah dan Penanganan Umum

a.      Masalah

a)      Perdarahan pada kehamilan muda disertai syok dan anemia yang tidak sebanding dengan jumlah perdarahan yang keluar.

b)       Upaya diagnosis sangat tergantung dari belum atau sudah terganggunya kehamilan ektopik.

b.      Penanganan Umum

a)      Ingat ; Kehamilan muda disertai gejala-gejala yang tidak umum pada daerah abdomen, hendaknya dipikirkan kehamilan ektopik sebagai salah satu diagnosis banding.

b)      Upayakan untuk  dapat menegakan diagnosis karena gejala hamil ektopik sangat  variatif  berkaitan dengan tahapan perkembangan penyakit.

c)      Kehamilan ektopik (belum atau sudah terganggu) memerlukan penanganan segera difasilitas kesehatan yang mempunyai sarana lengkap.

d)      Perdarahan yang terjadi dapat mencapai jumlah yang sangat banyak sehingga  diperlukan penyediaan darah pengganti.

e)      Jenis tindakan pada tempat implantasi (tuba, ovarium, ligamentum) tergantung dari upaya penyelematan jiwa dan konservasi reproduksi.

8. Penanganan

a.       Setelah diagnosis ditegakan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat  darurat.

b.      Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operasi karena sumber perdarahan harus segera dihentikan.

c.       Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam 15 menit pertama) atau 2L dalam 2 jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung).

d.      Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion berikut ini ;

·         Pastikan darah yang dihisap dari rongga abdomen telah melalui alat pengisap dan wadah penampung yang steril.

·         Saring darah yang tertampung dengan kaian steril dan masukan ke dalam kantung darah (blood bag). Apabila kantung darah tidak tersedia, masukan dalam botol bekas cairan infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10 ml untuk setiap 90 ml darah.

·         Transfusikan darah melalui slang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.

e.       Tindakan pada tuba dapat berupa ;

·         Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.

·         Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi di mana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hamil ektopik ulangan).

f.       Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transfortasi tuba yang disebabkan oleh  proses infeksi maka sebaiknya pasien diberi antibiotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas.

g.      Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan ;

·         Ketoprofen 100 mg supositoria

·         Tramadol 200 mg IV

·         Pethidine 50 mg IV ( siapkan antidotum terhadap reaksi hipersensitivitas).

h.      Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg perhari

i.        Konseling pasca tindakan

·         Kelanjutan fungsi reproduksi

·         Risiko hamil ektopik ulangan

·         Kontrasepsi yang sesuai

·         Asuhan mandiri selama dirumah

·         Jadwal kunjungan ulang.

Created by : Marselly Silvia S.ST

Sumber makalah :

1.      Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001.

2.      Ilmu Kebidanan , Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1992.